プレ・イベント参加申込みフォーム
Application Form for pre event

• ダイアログ・プレ・イベント（11月5日実施の現地視察）に参加を希望される方は、以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
• 申込みが完了すれば、自動返信のメールが届きます。そのメールを以って受付とさせていただきます。
• 先着順に受付けます。  定員20名に達しましたらこのフォームを閉じ、申込みを締切る予定です。お早めの申込みをお願いいたします。
• 参加費用（3000〜3500円）を、当日現金でお支払いいただきます。ダイアログのパネルに参加される方は半額とさせていただきます。
• 協賛金のお願いをしております。ご協力をいただけましたら、ありがたく存じます。
  
  
• Those who wish to participate in the dialogue pre event in 5th Nov., please fill out below blanks the necessary information, and submit us.
• Once your application is complete, you will receive an automatic reply email. The reply email will be the proof of your application.
• Please pay the participation fee (3000-3500 JPY) at the event. Panel participant will be discounted by half.
• We appreciate your financial support. Thank you for your cooperation.

氏名/Name	Ex) 福島 花子　/ Jane Doe ※　氏と名の間にスペースをいれてください。 * Please put a space between the first name and the family name.
メールアドレス/Email	Ex) xxx@xxx.com　 （再入力/Repeat） ※ 入力内容が自動返信されます。返信されたメールをもって受付といたします。 * An automatic response will be sent back. The send backed email will be confirmation for the application.
所属・職業/   Affiliation, Occupation	例) ◯◯大学教授   ※　簡潔に記入してください。 Ex) University of ***, Professor   * Please fill out briefly, if any.
携帯電話番号/ Cell Phone Number	Ex) 090-0000-0000
コメント/Comment

募集締切りました。

個人情報の取扱いについて
Policy for Dealing with Personal Information

• ご記入いただいた個人情報は、弊法人事務局において厳重に管理し、法令による適正な手続きを経た場合を除き、ご本人の同意なく第三者に開示することはありません。
• Personal inforation sent us here will be managed strictly in our office. We never open the information to the third party without permission of the owner, or appropriate due process of Japanese law.